陣痛タクシーご登録フォーム





  • 2営業日内にメールで登録完了のご連絡をさせていただきます。
  • お迎え場所の登録可能地域は原則、鴻巣市・北本市になります。

個人情報の取り扱いについて
ご記入いただいた個人情報は、事業所において厳重に管理し、以下の利用目的の範囲内において利用します。

  1. 安全迅速な輸送及び陣痛タクシーサービスの提供のため。
  2. 緊急時に、心身の状況等の情報や家族の情報を医療機関等に提供する必要がある場合

    お名前（漢字）必須

    妊婦本人の氏名を入力してください。

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    ハイフンなし・半角数字で入力。

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    • @outlook.jpからのメールを受信可能に設定して下さい

    • 一部のフリーメール、携帯電話アドレスには返信が届かない場合がございます

    出産予定日必須

    西暦で選択してください。

    出産予定病院

    追加連絡先（妊婦さま本人以外、家族など）※任意

    妊婦さま以外の名前を登録ください（家族など）

    妊婦さまの登録された電話番号以外の番号をご入力ください（緊急連絡先など）

    住居の構造必須

    住所必須

    番地・建物名まで正確に記載してください
    ※ご実家などに帰省中の場合で、表札のお名前が妊婦さまのお名前と異なる場合は、表札のお名前もご記入ください

    乗車場所必須

    建物や乗車場所に関する備考 （任意）

    • 玄関が２箇所以上ある場合などは備考欄に詳細を記入してください

    • 2014年以降に建てられた戸建ての場合、お近くの目印となる建物や施設を備考欄に記入してください

    確認事項

    以下の確認事項に同意の上、送信してください

    • 「陣痛タクシー」は、お客様に迅速かつ安全にご指定の病院までご乗車いただく輸送サービスです。乗務員は特別な資格を取得しておりませんので、不測の事態でも医療行為はできませんのでご了承ください

    • 「陣痛タクシー」の運行につきましては、通常のタクシーと同等の責任（交通事故等運行により生じたお客様損害）以外は、一切の責任は負いかねますのでご了承ください。※周産期特有のリスクが顕在化しても、当社は責任を負いません

    • 道路状況や天候により車両の到着が遅延する場合、又は配車ができない場合もございます

    • ご指定の配車先がスクールゾーン等の交通規制区域の場合、ご指定の配車先のお近くでのお待ちになりますのでご了承ください

    • 受付時間は営業時間8:00～24:00となっております。それ以外の時間帯は対応できかねますので、深夜・早朝に陣痛が起きた場合には、医療機関やご家族と事前に対応方法をご相談ください